Addiction and Mental Health Services - KFLA
Kingston/Napanee  Ontario


Téléphone: (613) 544-1356,
Télécopie: (613) 544-2346
Auto-référence
S. V. P. dites-nous comment nous pouvons vous aider
S. V. P. dites-nous comment nous pouvons vous aider
Indiquer si le problème est lié à  la toxicomanie, la santé mentale, ou les deux :
S. V. P. dites-nous qui vous êtes
Salutation :
* Prénom :
Second prénom :
Nom de famille :
Nom préféré :
Date de naissance:
Sélectionner une date
Âge:
Sexe:
* S. V. P. dites-nous comment nous pouvons vous joindre
Preferred Language:
S. V. P. indiquez un numéro de téléphone ou une adresse électronique où on peut vous joindre.
Téléphone au domicile:
Peut-on vous contacter ?
Oui
Non
Peut-on laisser un message ?
Oui
Non
Commentaires:
Téléphone au travail:
Peut-on vous contacter ?
Oui
Non
Peut-on laisser un message ?
Oui
Non
Commentaires:
Autre numéro de téléphone:
Peut-on vous contacter ?
Oui
Non
Peut-on laisser un message ?
Oui
Non
Commentaires:
Adresse électronique (Email) :
Adresse :
Ville :
Province :
Pays :
Code postal :
Quelle est votre langue maternelle ?
Si votre langue maternelle n'est ni le français ni l'anglais, dans laquelle des langues officielles du Canada êtes-vous plus à l'aise ?
Information additionelle (Optionnel)
Quel est votre état civil ?
Avez-vous des enfants à la maison ? Si oui, combien?
Cacher/Montrer 
What are the ages of the children?
Fichiers joints
Sélectionnez le(s) fichier(s):
*
Envoyer
Toutes les informations sont protégées par la législation sur la vie privée de l'Ontario et sont gardées confidentielles.
English